Prazos de espera para usar o plano de saúde e prazos máximos de atendimento
Carência:
Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência. Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Esse tipo de informação está presente no seu contrato.
Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:
Situação: Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde*
Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) 24 horas
Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional 300 dias
Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)*24 meses
Demais situações: 180 dias
Atenção: * Esses são limites de tempo máximos. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação.
* Para as doenças e lesões preexistentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes dessas doenças. Entretanto, se o paciente decidir ser atendido nesses casos, mesmo sem ter aguardado ainda o tempo estabelecido, ele poderá escolher pagar um valor adicional para ter acesso a esses atendimentos – isso se chama agravo.
Prazos máximos para atendimento
Após o prazo de carência, o beneficiário terá direito ao atendimento, conforme segmentação do plano (se odontológico ou médico-hospitalar; se ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia; se referência), e este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos.
Confira os prazos máximos para atendimento dos beneficiários dos planos de saúde conforme cada tipo de plano – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.
Serviços: Prazo máximo de atendimento (em dias úteis)
Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia 07 (sete)
Consulta nas demais especialidades 14 (catorze)
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo 10 (dez)
Consulta/ sessão com nutricionista 10 (dez)
Consulta/ sessão com psicólogo 10 (dez)
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional 10 (dez)
Consulta/ sessão com fisioterapeuta 10 (dez)
Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista 07 (sete)
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial 03 (três)
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial 10 (dez)
Procedimentos de alta complexidade (PAC) 21 (vinte e um)
Atendimento em regimento hospital-dia 10 (dez)
Atendimento em regime de internação eletiva 21 (vinte e um)
Urgência e emergênciaI mediato
Consulta de retorno: A critério do profissional responsável pelo atendimento
O que você deve fazer se não conseguir agendar atendimento?
1 – Para ser atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato, conforme o tipo do procedimento.
2 – Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.
3 – Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento.
4 – Após entrar em contato com médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, você deverá entrar em contato com operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado. Você deverá solicitar o número de protocolo deste contato feito com a operadora como comprovante da solicitação e guardar a data deste contato. Se a operadora do plano de saúde não oferecer solução para o caso, no prazo previsto na norma, contado da data do protocolo, você deverá, tendo em mãos o número e a data do protocolo do contato com a operadora, fazer a denúncia à ANS por meio de um dos nossos canais de relacionamento.
Com informações ANS e Cleto Gomes – Advogados Associados